個人的省思
身為受西醫體系訓練的我，有時候也會對一些觀念產生疑惑。此時可以用上一篇的「事實、觀點、立場、信仰」去思考。
「The lower, the better」是許多心臟科醫師對於降低密度膽固醇(LDL)的觀點，甚至還在報章媒體上看到「LDL大於50即是毒」的說法。在我還沒有閱讀大量文獻去尋求此觀點是否貼近事實之前，就已覺得不對勁。大腦神經細胞、內分泌賀爾蒙的合成原料即為膽固醇(事實)，降越低越好難道不會影響到大腦、內分泌的運作？也許對於「物極必反」這在明顯不過的道理來說，越低越好的理念覺得真的不是很ok(信仰)，唯一能辨別的方式就是從現有的病理機轉去探討現在的心血管疾病的理論假說是否貼近事實。
膽固醇真有好壞之分？
有些標籤其實是人為簡略的劃分，膽固醇的好壞即為一個很好的例子。膽固醇本質上無好壞之分，所謂的好壞只是運載膽固醇的載體(可以想像成貨車)其運行的路線對健康造成的好壞之分。簡單來說，「壞的膽固醇」LDL就是載著膽固醇的貨車從肝臟(起站)出發(一開始叫VLDL)經由血管載運到細胞中(終點站)，以提供細胞膽固醇的原料。「好的膽固醇」HDL則是載著膽固醇的貨車從細胞(起站)回到肝臟(終點站)，中途會像個回收車將不用的膽固醇運回肝臟。 在繼續講之前，先講一個情節故事好了…
「在一條人來人往的街道上裡，有一個人受傷流血躺在地上，看似沒有意識。於是有一位路人自告奮勇地說，我有受過急救訓練！然後就義無反顧的當場急救。接獲報警的警察趕來後，也來了一群記者在外頭拍照。映入眼簾的景象則是看到此熱心之人手上滿手鮮血對受傷的人做出一些舉動，於是乎認為此位滿手鮮血的可疑人士，必須帶回警局好好偵問。在外頭觀望的記者也決定用聳動的跑馬燈去報導一起恐怖的殺人案件…」
看似奇怪的情節也許正是目前提到所發生的事。我們的血管的內壁是由許多內皮細胞所組成(如下圖紅色線條)，就像是一塊一塊磁磚所堆疊而成。內皮細胞生命週期極短(約一天)，也極其脆弱，因此需要營養(磷脂、膽固醇、蛋白質)維持代謝。今天若是因為生活習性不佳(例如：熬夜、抽菸)所累積的氧化壓力造成內皮細胞受損，最終會引來低密度膽固醇進入內皮細胞底下修復(下圖步驟1~3)。沈積在內皮細胞下層的LDL形成被氧化的LDL而引來進一步的發炎反應(下圖步驟3~7)，經過長時間的病理變化最終可能造成血管阻塞而導致心血管疾病(下圖步驟8~10)。
若以火災來比喻，氧化壓力就像是家裏延長線插著太多電器過熱短路導致火災，而引來的LDL就像是來救火的消防員趕來救火，有些破門而入搶救的消防員不幸因為大火當場殉職形成氧化的LDL。無法撲滅的結果引起烽火蔓延引起最後的悲劇。最終新聞則報導經過調查結果發現，火災現場聚集著許多易燃物(氧化的低密度膽固醇)，判有可能是這次起火的主因。也因為這樣子的論點LDL從此冠上壞的膽固醇的稱號，究竟何罪之有？更不用說我們平常抽血的LDL無法代表著實際在血管內壁已氧化的LDL。那這樣子該如何解釋許多大型研究證明降低血液膽固醇、LDL可降低心血管疾病？
降膽固醇藥物(Statin)為何可以降低心血管風險？
在幾篇大型臨床雙盲性隨機分配的研究已指出對於有中風病史的病人來說使用Statin藥物可以降低再次中風的風險(事實)。有效的臨床研究結果只能確立一種因果關係的現象，然而這背後的機轉則無法從中得知，必須要需要基礎研究才能得知。目前在許多基礎研究中得知statin有多種以下的療效來解釋心血管疾病降低的現象。
1. 降低膽固醇的合成
2. 降低血液LDL
3. 降低氧化壓力
4. 降低發炎
從前面的論述可以發現，氧化壓力可能是造成動脈硬化最上游的原因，而Statin藥物有抗氧化、抗發炎的療效或許較為直觀地解釋為何使用Statin藥物使用在心血管次級預防。因此降低膽固醇或是LDL的數值跟降低心血管風險的正相關性也許是在間接反應著抗氧化、或是降低發炎的效果。
然而Statin有著降低膽固醇以及LDL的效果意味著此藥物並不是藥效越強越好，畢竟大腦神經以及荷爾蒙的合成是需要膽固醇做原料。過去的研究沒有特別指出使用Statin藥物是否會造成失智症。我認為必須有更大型、更嚴謹的研究去探討才會進一步去證實。在此之前，我相信物極必反的大道理(信仰)。再來，針對降低氧化壓力治療的研究或許更能為為降低心血管疾病治療提供一絲曙光。
